Gebelik Diyabeti ve Şeker Yükleme Testleri

Şeker hastalığı, kanda bulunan şeker formu olan glukozun, hücreler tarafından yeterince kullanılamaması, buna bağlı olarak kanda şeker seviyesinin yükselmesi ve yükselmiş şekerin vücudumuzdaki hemen hemen tüm organlara zarar vermesi ile sonuçlanan bir hastalıktır. Ülkemiz, şeker hastalığının en yüksek oranda görüldüğü ülkelerdendir. Bu durum ailenin yeni ferdine hazırlık süreci olan gebelik sırasında da meydana gelebilmekte, sonuçta hem anne hem de bebek bu durumdan olumsuz etkilenebilmektedir.

Şeker hastalığı (tıbbi adıyla diabetes mellitus- DM) gebelikte en sık rastlanan hormonal problemdir. Türkiye’de, çeşitli merkezlerden yapılan yayınlarda görülme sıklığının %1,9 ile 27,9 aralığında değiştiği ve ortalama olarak %7,7 olduğu görülmektedir. Bu olguların bazıları gebelik öncesi (Tip 1 ya da Tip 2 pregestasyonel diyabet- PGDM) iken, %90’a yakın kısmı ilk kez gebelikte tanı alır ve gestasyonel yani gebelik diyabeti (gestasyonel DM-GDM) olarak adlandırılır. Annenin şekerinin yükselmesine (maternal hiperglisemiye) bağlı olarak rahim içindeki bebeğin insülin salgısının yükselmesi (fetal hiperinsülinemi) yenidoğan ve anne için ciddi risk oluşturur. Diyabet, eğer gebelik öncesinden varsa (PGDM) bu riskler daha da olasıdır.

Normal gebelikte ilerleyen gebelik haftalarında bebeğin artan enerji ihtiyacını karşılamak için anne kan glukozunun yeterli düzeyde tutulması gereklidir. Bu amaçla gebenin plasentasından salgılanan bazı hormonlar (büyüme hormonu, kortikotropin salıcı hormon, koryonik somatomammotropin/eski adıyla plasental laktojen, prolaktin ve progesteron gibi hormonlar) insülin direncine yol açar. Pankreas beta hücrelerinden insülin salgısının artması sayesinde periferik insülin direnci karşılanır ve karbonhidrat toleransı bozulmaz. Diyabete yatkınlığı olan kadınlarda ise, pankreas,  gebelik sırasında oluşan insülin direncini düzeltmek için yeterince fonksiyon gösteremez ve GDM ortaya çıkar.

Anne açısından gestasyonel diyabet veya gebelikte diyabetin ortaya çıkarabileceği riskler şöyle sıralanabilir:

1-Bebeğin sıvısının artışı ve bebeğin iri olması

2-Zor doğum, doğum travmaları

3-Doğumda vakum uygulama olasılığının artması

4-Zorunlu sezaryen doğum ihtimalinin artması

5-Doğum sonrası kanama

6- Gebelikte hipertansiyon

7-Uzun dönem riskler (devam eden DM yani tip 2 diyabet, obezite, kan şekeri ve kan yağları yüksekliği ile beraber ateroskleroz yani damar sertliği, hipertansiyon tablosunun oturduğu metabolik sendrom)

8- Enfeksiyon

Bebek açısından gebeliğe bağlı veya gebelikte diyabetin ortaya çıkarabileceği riskler ise aşağıdaki gibidir:

1-Doğuştan organ anomaliler
2-Anne karnında ani bebek ölümü
3-Polihidramnios (bebeğin suyunun fazlalığı)

4-Erken doğum
5-Gebelik haftasına göre iri, beklenenden büyük bebek (≥4000g)
6-Doğumda omuz takılması, sinir zedelenmesi veya sinir kopması, felç.
7-Bebekte intrauterin (rahim içi) büyüme kısıtlılığı (özellikle annede diyabetin damarsal komplikasyonları varsa) ve gebelik haftasına göre beklenenden küçük bebek

8-Solunum sıkıntısı
9-Yenidoğan bebekte yoğun bakım gerektirebilecek hipoglisemi, kan kalsiyum azlığı, kan magnezyum azlığı ve bunlara eşlik eden havale nöbetleri ve kalıcı beyin hasarı ihtimali

10-Doğum sonrası ani ölüm
11-Yenidoğan bebekte polisitemi-kırmızı kan hücresi fazlalığı-,

12-Yenidoğan bilirübin yüksekliği; uzayan sarılık
13-Bebeğin genlerinde ileride obezite ve kalp hastalığı gibi bazı rahatsızlıklara yatkınlık oluşturan değişiklikler

Yurt içi ve yurt dışı bilimsel kadın doğum kılavuzlarına göre hekimler, gebelikte şeker hastalığı görülebileceğini; ancak bunun tedavi edilebilir bir hastalık olduğunu, bu hastalığın tespiti için şeker tarama ve tanı testlerinin yapılması gerektiğini belirtirler. Ayrıca uzmanlar, şeker yükleme testlerinin anneye ve bebeğine herhangi bir zararı olmadığını da vurgularlar.

Sadece bir iki kez açlık, tokluk kan şekeri ölçümü ya da HbA1c gibi geriye dönük üç aylık kan şekeri hakkında fikir veren bazı kan değerlerine bakılması gebelikte şeker hastalığının çok büyük bir bölümünü tespit etmek için elverişsizdir. Esasında anneye ve bebeğine zarar veren durum tanı konulamamış şeker hastalığıdır; mutlaka araştırılması ve teşhis edilmesi lazımdır.

Şeker yükleme testleri nelerdir? Ne işe yararlar?

Uygulamada olan testleri ikiye ayırmak mümkündür:

1-Şeker hastalığı TARAMA testleri

2-Şeker hastalığı TANI testleri

Biraz daha açmak gerekirse:

  1. Tarama testi: 50 gr glukoz tarama testidir. Gebe 50 gr glukoz çözeltisi içtikten 1 saat sonra kan şekeri 140mg/dL altında çıkmışsa şeker hastalığını dışlamak mümkün olur. 140mg/dL üzerinde çıkan gebeler artık tanı testlerine adaydırlar. Başka bir deyişle 1 saat gibi kısa süren 50gr Glukoz tarama testi, tanı testine aday gebeleri tespit etmek için yapılan ve diyabet olmayanları eleyen bir testtir.
  2. Tanı testleri: 75gr veya 100gr oral glukoz tolerans testleridir(OGTT), yani iki seçenek vardır:

Biri açlık kan şekeri ölçülüp 100 gr glukoz çözeltisi içtikten sonra 1. 2. ve 3. saat kan şekeri ölçülen 100 gr OGTT’dir.

Diğeri açlık kan şekeri ölçülüp 75 gr glukoz çözeltisi içtikten sonra 1. ve 2. saat kan şekeri ölçülen 75 gr OGTT’dir. Sonuçlardan 2 veya daha fazla değer yüksekse gebe diyabet tanısını alır.  Uygun vakalarda tarama testi olmadan doğrudan 75 gr yükleme yapılması da mümkündür.

 

Testlerde içirilen çözeltilerin kalori içerikleri günlük hayatta tüketilen gıdalarınkiyle kıyaslanabilir. 50 gr şeker tarama testi yaklaşık 200 kalori[i], 75 gr şeker yükleme testi yaklaşık 300 kalori, 100 gr OGTT yaklaşık 400 kalori şeker (glukoz) içermektedir. İçinde günlük hayatta kullandığımız çay şekeri bulunmakta, mısır şurubu gibi doğal olmayan tatlandırıcılar içermemektedir. 1 dilim baklava, kullanılan tereyağ, şeker, un, ceviz, antep fıstığı gibi malzeme oranlarına göre yaklaşık 125-130 kalori içermektedir. Genelde kişi başı porsiyon 3-4 dilim olarak servis edilmektedir ki 375-520 kaloriye tekabül eder. Bir porsiyon kabak tatlısı 409 kalori, 330 ml gazlı meyve aromalı içecekler 130-150 kalori içermektedir. Dolayısıyla şeker tarama testi 2 dilim baklavadan daha az kalori içerirken, glukoz tolerans testi 4 dilim baklavadan daha az kalori içermektedir. Gazlı içeceklerin kalori değeri yanında yenilen gıdalarla veya bir buçuk kutu içildiğinde şeker yüklemesiyle aynı kaloriyi içerir. Bir küçük küp şekerde 12 kalori; 330ml gazlı şekerli içeceklerde yaklaşık 12 küp şekere karşılık gelen kalori mevcuttur.

Yukarıda belirtildiği gibi şeker yükleme testleri sırasında alınan kaloriler günlük hayatta tüketilenlerden olağanüstü yüksek seviyeler değildir. Açıkçası yüklenen miktar günlük hayatta “açlık ya da zaruretten” değil keyfi olarak zaten yiyilip içilmektedir. Bu nedenle şeker yükleme bir -iki kutu gazoz içmek ya da bir porsiyon baklava yemek ne kadar zararlıysa o kadar zararlıdır. Üstelik yükleme sonunda elde edilecek fayda hesaba katılırsa şeker yükleme testlerinin yapılması makul görünmektedir.

Verdiğimiz gıda örneklerinde olduğu gibi yüksek kalorili beslenmek ve şeker yükleme testi yapılamadığı için diyabetik olduğu halde tanı alamamış olmak, tedavi edilmeyen diyabetin yukarıda sözü geçen kötü sonuçlarına yol açabilir. Tedavide ilk önlem ise baklava, gazoz gibi kan şekerini hoplatan yiyecek ve içeceklere perhiz uygulamaktır.

Gestasyonel diyabet taraması sırasında glukoz yüklemesini yaptır(a)mayan hamile kadınlar ikiye ayrılmaktadır:

1.Medyanın etkisi altında kalarak bebeğine zarar verebilir endişesi ile şeker çözeltisini içmeyi reddeden gebeler

  1. Yeme alışkanlıkları nedeniyle şeker çözeltisini tolere edemeyen ve içtiğinde kusan gebeler. Bazıları ise şeker yükleme solüsyonunu içtikten sonra yaşadığı hipoglisemiye bağlı hipotansiyon uzadığında bebek kalp atışlarındaki düşüş nedeniyle damardan sıvı tedavisine ihtiyaç duyar. Böylesi olağan dışı hallerde tarama testleri değerlendirilemediğinden sonuca varılamaz.

Bu iki grup gebeye diyabetin anne ve bebek ile ilgili riskleri tekrar anlatılır; yükleme yapıl(a)masa da kan şeker düzeylerinin saptanması gerektiği hususunda gebenin doktoru ile işbirliği içinde olması sağlanır. Gebeliğin başından itibaren vücut kitle indeksi, kilo alış hızı, açlık kan şekeri, hemoglobin A1c(HbA1c), açlık insülini, trigliserid, total kolesterol, kan sayımı, tiroid fonksiyon testleri hekim tarafından takibe alınır.  Glukoz intoleransı ile bağlantılı ipuçları değerlendirilir, egzersiz ve diyet düzenlemeleri ile gerekirse diyetisyen desteği ile normoglisemi yani kan şekeri dengesi sağlanır. Gebeliğin 24-28 haftalarında aynı tetkikler tekrarlanır ve iyi kalibre edilmiş glukometre cihazı ile gebeden ana öğünlerde açlık ve 1. saat tokluk kan şekeri ölçümü yapması istenir. Ölçüm sıklığı ve süresi elde edilen sonuçlara göre ayarlanır, sürdürülür veya sonlandırılır.

Yeterli süre boyunca kan şekerini ölçmeyen ve istenen kan tetkiklerini yaptırmayan gebelerin mutlaka yükleme testi yaptırması istenir.

Yükleme testleri veya 1. saat tokluk kan şekerleri normal çıkan gebeler, 24-28.haftada diyabet saptanmasa bile bundan sonra da aynı ihtimamla izlenir. İlk etapta diyabet tanısı almayan bu gebelerde sonraki haftalarda ultrason ölçümlerinde bebeğin karın çevresinde hızlı büyüme, amniyon suyunda artış gözlenirse 1. saat tokluk kan şekeri ve diğer tetkikler tekrarlanır ya da glukoz yüklemesi bir kez daha yapılır. Glukoz intoleransı, hiperglisemi, diyabet bazı gebelerde daha ileri haftalarda ortaya çıkabilir.

Optimal glisemik hedef değerleri açlık kan şekeri değerinin 95 mg/dl’ nin altında tokluk kan glikoz değerinin 1. saat 140 mg/dl, 2. saat 120 mg/dl’nin altında olmasıdır. Genellikle bu ölçümler haftada bir toplu halde değerlendirilmelidir. GDM tanısı alan kadınlar, beslenme ve egzersiz danışmanlığı almalı, bunlara rağmen şeker kontrolünde başarı sağlanamazsa hem annenin hem bebeğin sağlığı için ilaç başlanmalıdır. GDM’de ihtiyaç belirdiğinde, tercih edilmesi gereken tedavi insülindir.

“Şeker yüklemenin zararı yoktur yahut da bazı gebeler tarafından çok zor tolere edilse de içilmelidir” mantığı, kontrolsüz yüksek kalorili beslenme yanlışını meşru görmeye varmamalıdır. Gebelikte ve öncesinde bilinçli ve dengeli beslenmenin gebelik şekeri açısından da koruyucu hekimlik vasfı taşıdığı hatırda tutulmalıdır.

Diyabet taraması 24-28 haftalara bırakılmaksızın gebeliğin ilk üç ayı içinde, hatta gebelik öncesinde araştırılıp değerlendirilirse erkenden tedbir almak, komplikasyonların önüne geçmek mümkün olacaktır.

Dr. Öğretim Görevlisi Şükriye Leyla Altuntaş

Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı

Kaynaklar:

www.puder.org

www.temd.org.tr 2020 haziran kılavuzu

www.uptodate.com/Gestational diabetes mellitus: Screening, diagnosis, and prevention

www.acog.org.2018 kılavuzu

 

[i] Kalori sözcüğü, besinlerin dokular içinde yanarak vücudun sıcaklık ve erkesini sağlama değerlerinin ölçülmesinde de kullanılır. (TDK) Gıdanın enerji içeriğini belirtirken kullanılan yaygın şeklidir. Yazıda kullandığımız kalori kelimelerinin birim olarak tam karşılıkları “kilokalori:kcal” dir.